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APLICACIÓN-Cliente
AMERICAN VISION HEALTH PLUS
Associate Name:
Associate ID:
APPLICATION
PH: 1-800-370-7054
407-505-0605
Fecha / Date:
FIST NAME / Nombre
MIDDLE NAME- Inicial
LAST NAME / Apellido
DOB / FECHA DE NACIMIENTO
SOCIAL SECURITY / SEGURO SOCIAL
E:MAIL
MAILING ADDRESS / DIRECCION
CITY / CIUDAD
STATE / ESTADO
ZIP CODE
HOME PHONE / TELEFONO CASA:
CELLULAR PHONE / TELEFONO CELULAR
Credit Card Authorization For Monthly or Annualy Payment
Card Type
Credit Card Number
S. Code
Expiration Date
mm / yy
Name as it apperrs on the Credit Card
Billing Address
City
State
Zip Code
Print Name
Appoved
Date
mm/day/ yy
mm/day/yy
Email:contact@avhplus.com
www.avhplus.com
SECUNDARY PHONE
FAMILY INFORMATION
Información Familiar | ||||
RELATIVES
FAMILIARES
FIRST NAME
NOMBRE
LAST NAME
APELLIDOS
INITIAL
INICIAL
DOB
FECHA NACIMIENTO
GENDER
Sexo (F) (M)
RELATION
Relación
1 SPOUSE
Conyuge
1 DEPENDENT
2 DEPENDENT
3 DEPENDENT
4 DEPENDENT
5 DEPENDENT
Para sus pagos mensuales favor de llenar esta informacion (Your Account Will Be Drafted Monthly After 1st Month)
Family Plan Monthly $39.95
Individual Plan Monthly $19.95
Registration Fee $25.00 One time
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Autorización de su tarjeta de credito para los pagos mensuales o anuales subsiguientes
1631 East Vine Street Suite C Kissimmee, Florida 34744
Si no llena esta parte de abajo solo recibira la tarjeta valida por 30 dias.
You will only receive a 30 day card if you do not provide the information below,
Please fill application and submit today
For your Records
1
MENSUAL / Plan Individual
MENSUAL / Plan Familiar
$19.95
$39.95
+ $25.00 RegistraciónUna sola vez.
+ $25.00 Registración Una sola vez.
$431.46
$215.46
ANNUALl / Plan Familiar
+ $25.00 RegistraciónUna sola vez.
+ $25.00 RegistraciónUna sola vez.
INDIVIDUAL MONTHLY PLAN
INDIVIDUAL ANNUALY PLAN
FAMILY MONTHLY PLAN
FAMILY ANNUALY PLAN
Registration fee one time
Registration fee one time
Registration fee one time
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Total $44.95
Total $240.46
Total $456.46
Total $64.95
Hoy (Today)
Hoy (Today)
Hoy (Today)
Hoy (Today)
ANNUAL / Plan Individual
3
2
Hasta 8 Personas ( Up to 8 people )
Hasta 8 Personas ( Up to 8 people )
Or
Or
Or
Or
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